进行髋关节置换后,能够恢复如初吗?股骨颈骨折、股骨头坏死、关节炎等疾病的患者,术后都能达到这种效果吗?绝大多数股骨颈骨折、股骨头坏死、关节炎等疾病的患者,术后经过康复训练,基本都能够恢复到之前的状态。因为这些病人的髋关节病变主要发生在股骨头和髋臼两个骨性部分,但髋关节周围的肌肉、韧带等软组织结构仍然是正常的。所以通过人工髋关节置换手术后,将已经发生病变的股骨头和髋臼替换成基本接近正常结构的人工关节,然后与正常的肌肉韧带一起就能发挥正常的髋关节功能。人工关节能用多少年?年轻患者以后还得再换一次关节吗?受到材料、手术技术、术后活动方式及活动量等因素的影响,人工关节确实有使用年限。但是随着近年人工关节的材料、手术技术及制造工艺的改进,其使用年限已经大大提高。目前应用的材料最长使用年限理论上可达到40年以上。因此,对于年轻患者而言,人工髋关节置换也是一个不错的选择。手术后出现一条腿长一条腿短的概率高吗?术后出现两条腿不等长的现象,主要有以下两方面原因:第一,手术本身造成的,即手术将一条腿做长了。但由于现在手术技术已经大大提高,尤其是手术中有专门的器械能够提示医生是否出现下肢不等长的现象,进而在术中就可做出相应的调整。因此,手术造成双腿不等长的现象基本可避免;第二,手术后实际上两条腿是等长的,但很多患者因为长期的髋关节病变,已经习惯一条腿长一条腿短的走路方式。术后两条腿突然等长了,但是患者走路时骨盆倾斜的姿势没有调整过来,术后早期下床走动时,反而会感觉一条腿变长了。但这只是一种感觉,随着术后的康复锻炼,倾斜的骨盆逐渐恢复到水平位置,这时双腿不等长的感觉也会逐渐消失。手术后还会感到疼吗?由于髋关节在人体中所处的部位较深,所以,患者对手术本身带来的疼痛会比较模糊,而且这种术后疼痛基本不会影响康复锻炼。髋关节置换后,会不会有些动作做不了了?以后还能运动吗?对于大多数股骨头坏死、髋关节发育不良或骨性关节炎的患者来说,进行髋关节置换后,功能状态基本不受影响。但是像深蹲、穿袜子、坐矮凳子、系鞋带、盘腿等需要髋关节深度屈曲的动作,在术后六周甚至三个月内,最好不要做。在这段康复期内做这些动作,可能会导致髋关节脱位。而等到手术伤口完全愈合后,基本的日常生活将不受到影响。髋关节置换后,能够过安检吗?能够做MR检查吗?现在使用的人工髋关节材料与人体组织的相融性非常好。而且这些材料都是不带磁性的,因此,髋关节置换后能够过安检,也能做MR检查。人工髋关节置换是大手术还是微创手术?人工髋关节置换发展到现在已经有半个多世纪的时间,手术技术大大提高,手术工具也得到极大改善。虽然目前仍采用传统的开放手术,但真正手术时间只需半个小时左右就能换完关节,造成的创伤也非常小,术后切口在10公分左右。当然,目前也有一些针对人工髋关节置换的微创技术,但髋关节置换的微创手术在我国开展的时间仍较短,所取得的临床疗效也不尽相同,还需更多的长期随访数据和深入的探讨。而对于医生或者患者来说,并不需要拘泥于手术是微创还是开放的,将假体安放到一个非常完美的角度以及获得很好的稳定性,保证长久而安全的使用才是手术的关键。手术成功率高吗?风险大吗?可能会有哪些风险?随着手术技术的提高,人工髋关节置换的早期成功率非常高。当然术后可能出现一些并发症,例如术后感染、下肢静脉血栓的形成等。但医生会在手术前后采取相应的预防措施,因此,这类问题的发生率非常低。手术要住院多长时间?术后多久能下地?在我们医院进行人工髋关节置换手术,住院时间相对较短,一般为一到两周,年轻患者五天就能出院。由于现在采用的假体与骨头之间的初始稳定性和远期固定效果均不错,因此,在术后第一到两天,我们就会让患者下地。如何找您手术?术后如何与您保持长期联系?我的门诊时间是每周二和周四的上午,患者可直接到江苏省第二中医院病房大楼9楼主任办公室找我就医;同时也可与我联系预约就诊时间。本文系朱保华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
付至江医生 西南医科大学附属中医医院骨伤科 骨折是临床比较常见的的骨科疾病,骨折的愈合是一个“瘀去,新生,骨合”的过程,骨折的愈合过程一般分为炎症反应期、修复期和塑形期三个阶段。骨折的分期只是将整个愈合过程的组织学特征做了几种的反映,但在疾病的发展过程来看,这三个分期并不是截然分开的。 骨折的愈合标准也是比较严格的,包括临床愈合标准和骨性愈合标准。掌握这些标准有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。(一) 骨折的临床愈合标准 1、局部无压痛,无纵向叩击痛; 2、局部无异常活动; 3、X线照片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线; 4、功能测定,在解除外固定情况下,上只能平局1公斤重物达一分钟,下肢能连续徒步步行三分钟,并不少于30步。 5、连续观察两周骨折处不变形,则观察的第一天即为临床愈合日期。2、4两项的测定必须慎重,以不发生变形或再骨折为原则。(二) 骨折的骨性愈合标准 1、具备临床愈合标准的条件; 2、X线照片显示骨小梁通过骨折线。提示:如果连续观察2周,骨折处没有变形,那么观察的第一天就是临床愈合日期。以上是临床的骨折愈合标准,但要确认骨折是否愈合,尽量不要自测,以免发生变形或再骨折。附:成人常见骨折临床愈合时间参考表 骨折名称 时间(周) 锁骨骨折 4-6 肱骨外科颈骨折 4-6 肱骨干骨折 4-8 肱骨髁上骨折 3-6 尺、桡骨干骨折 6-8 桡骨远端骨折 3-6 掌、指骨骨折 3-4 股骨颈骨折 12-24 股骨转子间骨折 7-10 股骨干骨折 8-12 髌骨骨折 4-6 胫腓骨骨折 7-10 踝部骨折 4-6骨折愈合 骨折(fracture of bone)通常可分为外伤性骨折和病理性骨折两大类。 骨的再生能力很强,经过良好复位后的外伤性骨折,一般在3~4个月或更长一些时间内,可完全愈合。骨外、内膜中骨母细胞的增生和产生新生骨质是骨折愈合的基础。骨折后经血肿形成、纤维性和骨性骨痂形成以及骨痂改建的过程而完全愈合,使骨在结构和功能上恢复正常。 一、骨折愈合过程 骨折愈合(fracture healing)过程可分为以下几个阶段: (一)血肿形成 骨折时除骨组织被破坏外,也一定伴有附近软组织的损伤或撕裂。骨组织和骨髓都富含血管,骨折后常伴有大量出血,填充在骨折的两断端及其周围组织间,形成血肿。一般在数小时内血肿发生血液凝固。和其他组织的创伤一样,此时在骨折局部还可见轻度中性粒细胞浸润。 骨折时由于骨折处营养骨髓、骨皮质及骨膜的血管随之发生断裂,因此在骨折发生的1~2天内,可见到骨髓造血细胞的坏死,骨髓内脂肪的析出,以后被异物巨细胞包绕形成脂肪“囊”(fat“cyst”)。骨皮质亦可发生广泛性缺血性坏死,骨坏死在镜下表现为骨陷窝内的骨细胞消失而变为空穴。如果骨坏死范围不大,可被破骨细胞吸收,有时死骨可脱落、游离而形成死骨片。 (二)纤维性骨痂形成 大约在骨折后的2~3天,从骨内膜及骨外膜增生的纤维母细胞及新生毛细血管侵入血肿,血肿开始机化。这些纤维母细胞实质上多数是软骨母细胞及骨母细胞的前身。上述增生的组织逐渐弥合,填充并桥接了骨折的断端,继而发生纤维化形成纤维性骨痂,或称暂时性骨痂(provisional callus)肉眼上骨折局部呈梭形肿胀。约经1周左右,上述增生的肉芽组织及纤维组织部分可进一步分化,形成透明软骨。透明软骨的形成一般多见于骨外膜的骨痂区,而少见于骨髓内骨痂区,可能与前者血液供应较缺乏有关。此外,也与骨折断端的活动度及承受应力过大有关。但当骨痂内有过多的软骨形成时会延缓骨折的愈合时间。 (三)骨性骨痂形成 骨折愈合过程的进一步发展,是骨母细胞产生新生骨质逐渐取代上述纤维性骨痂。开始形成的骨质为类骨组织,以后发生钙盐沉着,形成编织骨(woven bone),即骨性骨痂。纤维性骨痂内的软骨组织,和骨发育时的软骨化骨一样,发生钙盐沉着而演变为骨组织,参与骨性骨痂的形成。此时所形成的编织骨,由于其结构不够致密,骨小梁排列比较紊乱,故仍达不到正常功能需要。 按照骨痂的细胞来源及骨痂的部位不同,可将骨痂分为外骨痂和内骨痂。 1、外骨痂(external callus)或骨外膜骨痂(periosteal callus),是由骨外膜的内层即成骨层细胞增生,形成梭形套状,包绕骨折断端。如上所述,以后这些细胞主要分化为骨母细胞形成骨性骨痂,但也可分化为软骨母细胞,形成软骨性骨痂。在长骨骨折时以外骨痂形成为主。 2、内骨痂(internal callus)由骨内膜细胞及骨髓未分化间叶细胞演变成为骨母细胞,形成编织骨。内骨痂内也可有软骨形成,但数量比外骨痂为少。 (四)骨痂改建或再塑 上述骨痂建成后,骨折的断端仅被幼稚的、排列不规则的编织骨连接起来。为了符合人体生理要求而具有更牢固的结构和功能,编织骨进一步改建成为成熟的板层骨,皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下进行的,即骨折骨所承受应力最大部位有更多的新骨形成而机械性功能不术需要的骨质则被吸收,这样就使骨折处上下两断端按原来的关系再连接起来,髓腔也再通。 在一般情况下,经过上述步骤,骨折部恢复到与原来骨组织一样的结构,达到完全愈合。二、影响骨折愈合的因素 1、全身性因素 ①年龄:儿童骨组织再生能力强,故骨折愈合快;老年人骨再生能力较弱,故骨折愈合时间也较长。 ②营养:严重蛋白质缺乏和维生素C缺乏可影响骨基质的胶原合成;维生素D缺乏可影响骨痂钙化,妨碍骨折愈合。 2、局部因素 ①局部血液供应:如果骨折部血液供应好则骨折愈合快,如肱骨的外科颈(上端)骨折;反之,局部血液供应差者,骨折愈合慢,如股骨颈骨折。骨折类型也和血液供应有关:如螺旋形或斜形骨折,由于骨折部分与周围组织接触面大,因而有较大的毛细血管分布区域供应血液,愈合较横形骨折快。 ②骨折断端的状态:骨折断端对位不好或断端之间有软组织嵌塞等都会使愈合延缓甚至不能接合。此外,如果骨组织损伤过重(如粉碎性骨折),尤其骨膜破坏过多时,则骨的再生也较困难。骨折局部如出血过多,血肿巨大,不但影响断面的接触,且血肿机化时间的延长也影响骨折愈合。 ③骨折断端的固定:断端活动不仅可引起出血及软组织损伤,而且常常只形成纤维性骨痂而难有新骨形成。为了促进骨折愈合,良好的复位及固定是必要的。但长期固定可引起骨及肌肉的废用性萎缩,也会影响骨折愈合。 ④感染:开放性骨折(即骨折处皮肤及软组织均断裂,骨折处暴露)时常合并化脓性感染,延缓骨折愈合。 骨折愈合障碍者,有时新骨形成过多,形成赘生骨痂,愈合后有明显的骨变形,影响功能的恢复。有时纤维性骨痂不能变成骨性骨痂并出现裂隙,骨折两断端仍能活动,形成假关节,甚至在断端有新生软骨被覆,形成新关节。附: 病理性骨折 病理性骨折(pathological fracture)是指已有病变的骨,在通常不足以引起骨折的外力作用下发生的骨折,或没有任何外力而发生的自发性骨折。 常见的病理性骨折的原因: 1、骨的原发性或转移性肿瘤:是病理性骨折最常见的原因,特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤如多发性骨髓瘤、骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等;属于转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。 2、骨质疏松(osteoporosis) 老年、各种营养不良和内分泌等因素可引起全身性骨质疏松,表现为骨皮质萎缩变薄,骨小梁变细、数量减少。主要影响脊椎骨、股骨颈、掌骨等。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折,股骨颈、肱骨上端及桡骨下端骨折较为多见。肢体瘫痪、长期固定或久病卧床等可引起局部废用性骨质疏松而造成骨折。 3、内分泌紊乱 由甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进,可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积,骨小梁为纤维组织所取代。此时虽有新骨形成,但只能形成纤细的编织骨或非钙化的类骨组织,而极易发生多发性病理性骨折。 4、骨的发育障碍 有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全(osteogenesis imperfecta),为一种常染色体显性遗传性疾病,在胎儿或儿童时期发病,乃由于先天性间充质发育缺陷,不易分化为骨母细胞,同时骨母细胞合成骨基质中Ⅰ型胶原纤维障碍,因此长骨骨皮质很薄,骨细而脆,极易发生多发性病理性骨折,故又称为脆性骨综合征(brittle bone syndrome)。而骨折后新形成的骨痂为软骨性,或为纤维性,难以发生骨化。 病理性骨折时,骨的原有病变往往使骨折愈合迟缓,甚至几乎没有修复反应。也常使骨原有病变的组织学图像发生改变或复杂化。
前交叉韧带重建术后康复计划说明1. 本计划应在骨科医生的指导下执行。2. 由于每位患者病情不尽相同,具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况,制定适合的个性化的康复方案。3. 前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具4~6周,除膝关节康复训练外,相邻关节的主动活动可以 尽早开始。4. 康复锻炼中会存在疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失,则不会对组织造成损伤,可以继续坚持康复锻炼。5. 肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜,充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素,应当坚持锻炼。6. 膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程,直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时,膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重,应调整练习,减少活动量,必要时应及时回医院复查。7. 功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可以继续冰敷,每日2~3次。第一阶段:术后1~7天(术后水肿期) 支具要求:膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走,患肢不负重。功能锻炼:1. 踝关节主动屈伸锻炼(踝泵):踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动,可促进血液循环,消除肿胀,对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次,每次1~2组,每组20个。2. 等长训练:股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习3. 活动髌骨:用手将髌骨上下左右推动,每日4次,每次1~2组,每组4方向,每组15个。 1. 直腿抬高训练:伸膝后保持膝关节伸直,抬高至足跟离开床面10~15厘米处,保持30~60秒/次。2. 每天锻炼3组,每组20~30次。 1. 膝关节活动度锻炼:要求患侧膝关节能够被动伸直到0度,屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法,锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。2. 仰卧位闭链屈膝锻炼:要求屈膝过程中足跟不离开床面,在床面上活动,称为“闭链”。3. 也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替;或可以坐在椅子上,健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。4. 每日锻炼4次,每次约1小时。1. 可以使用CPM(膝关节持续被动活动锻炼)进行屈伸膝锻炼。2. 每日2次,每次20~30分钟。第二阶段:术后2~3周(最大化保护期)进展到第2阶段标准: 1. 股四头肌的力量控制自如,能够比较轻松的做到直腿抬高2. 膝关节能够完全被动伸直3. 被动屈伸膝关节活动达到0~90度4. 良好的髌骨活动5. 膝关节肿胀减轻6. 持双拐30%负重到术后第6周第2阶段锻炼方案: 1. 继续以上练习2. 增加俯卧位屈膝练习3. CPM训练4. 终末伸膝肌肉力量练习:在膝关节接近伸直的范围内(0~20度)进行伸膝关节力量锻炼,每日4次,每次1~2组,每组20个,组间休息2分钟。5. 抗阻的踝跖屈训练:对抗外界阻力的情况下,脚尖用力向下踩 。6. 膝关节活动度的锻练:被动屈膝0~100度,主动屈膝0~80度7. 足沿墙面下滑训练8. 站立位:直腿抬高训练,勾腿训练第三阶段:控制行走阶段(术后4~6周)进展到第3阶段的标准: 1. 主动膝关节屈伸活动度 0~90度2. 膝关节肿胀进一步减轻术后第4周锻炼方案: 1. 髌骨松动2. 被动膝关节屈伸活动度:0~105度,主动活动度:0~90度;3. 可以进行俯卧位屈膝 、站立位屈膝的锻炼4. 肌力训练:1. 直腿抬高:可以抗阻力,阻力由0.5磅(或250克)逐渐增加到5磅(2.5千克)2. 髋关节内收、外展、后伸抗阻训练:阻力由0.5磅(250克)逐渐增加到5磅(2.5千克)3. 微蹲训练(0~30度),每次持续30秒,每组重复20次,每日3组5. Biodex 训练(在医院康复科进行)1. 主动助力膝关节活动度练习2. 股四头肌多点等长的力量训练3. 腘绳肌多点等长的力量训练6. 负重及平衡训练:在康复科治疗师指导下训练。1. 平行杠内患肢部分负重训练(从25%开始),重心前后、左右转移训练2. 游泳池内行走20分钟3. 功率自行车训练 15分钟术后5~6周锻炼方案: 1. 膝关节活动度训练:被动膝关节活动:0~125度,主动活动度:0~105度2. 腘绳肌抗阻力训练:抗阻力屈膝关节3. 负重及平衡训练: 平行杠内患肢部分负重训练(50%~100%),重心左右、前后转移训练4. 前后、侧向跨步训练5. 单拐步行训练6. 功率自行车训练 15分钟第四阶段:术后7-12周(中期保护阶段)进展到第4阶段的标准: 1. 膝关节主动屈伸活动度 0~125度2. 股四头肌力量损失≤40%(Biodex测定结果)3. 腘绳肌力量损失≤20%(Biodex测定结果)4. KT-1000测定无明显改变5. 完全脱离拐杖行走第4阶段锻炼方案: 此阶段患者能够完全脱离拐杖行走1. 热身:功率自行车 15分钟2. 髌骨松动3. 膝关节屈伸活动度: 被动膝关节屈伸活动度达到0~140度,主动膝关节屈伸活动度达到0~120度4. 力量训练 :1. 单腿提足跟训练:20个/组2. 功率自行车抗阻力训练:15分钟3. 蹲起训练:每组20个,每日3组4. 平衡训练: 在坚硬地面上训练单足站立,或使用平衡板训练5. 上下台阶训练6. 髋关节训练器抗阻训练:前屈、后伸、外展、内收7. Biodex等速耐力训练股四头肌力量(在医院康复科进行)5. 本体感觉训练(膝关节稳定性训练)6. 重心转移训练7. 向后行走8. 步态训练第五阶段:恢复到主动活动阶段(术后13-24周)进展到第5阶段的标准: 1. 增强力量,耐力2. 开始准备功能活动3. KT-1000测试无改变4. Biodex等速测试股四头肌力量(术后16周)5. 股四头肌缺失≤35%, 腘绳肌缺失≤6%第5阶段锻炼方案: 1. 适应性训练:功率自行车2. 力量和协调性训练: 包括等张肌肉力量训练(继续进行开链、闭链的肌肉力量训练)。渐进抗阻训练,阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%(由康复科治疗师测定后决定)3. 髋关节训练器训练4. 等速训练:使用Biodex 开始60°和180°力量,耐力训练5. 平衡和稳定性训练: Biodex 平衡训练、Plyometrics 训练:跳上跳下练习,侧向跨跳练习;Trampline平衡和本体感觉训练6. Treadmill 步行训练7. 灵活性训练:1. 膝绕环练习2. 侧方移动训练3. 侧向跑或向后跑,垂直跳,跳绳, 8字形跑,急停急转训练4. 若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动
膝关节作屈伸活动时出现响声的现象比较常见,原因很多,骨质增生只是引起膝关节响声的原因之一,但不是唯一的原因。引起膝关节响声可能的原因有: (1)膝关节骨关节炎:膝关节骨关节炎多见于中老年人。表现为膝关节疼痛、不适及肿胀,活动时膝关节内出现弹响。X线片可见骨关节部位有程度不同的骨质增生现象。 (2)膝关节半月板损伤:半月板损伤多见于青年人,有外伤史和剧烈运动史,关节出现疼痛、无力、绞锁(膝关节屈伸到某种角度时被卡住)及弹响等。如果检查者一手固定患肢大腿,一手旋转小腿并同时屈伸膝关节时,可出现弹响且伴有疼痛。严重半月板损伤或损伤时间较长者,可见大腿肌肉萎缩。 (3)髌骨软化症:髌骨软化症多见于中老年人。当膝关节屈伸活动时有肿胀、疼痛和关节响声,症状时轻时重,各种治疗效果都不太理想。检查时用手掌部压住髌骨,使髌骨与股骨髁部贴紧,旋转髌骨时,可感到髌骨面不平整,与股骨髁摩擦时有“沙沙”响声,同时病人出现疼痛。用手挤压髌骨内外缘的关节面时,也可出现疼痛和不适。拍X线片可见髌骨软骨不平,局部软骨破坏或不完整,软骨下有囊性改变,髌骨边缘及股骨髁部可见骨质增生。 (4)十字韧带损伤:十字韧带损伤者多有外伤史。伤后膝关节持续疼痛、肿胀,不能行走或行走时疼痛加剧;膝关节屈伸活动时关节可出现响声,同时可感到骨骼之间有移位。 因此,膝关节出现响声或弹晌,要结合年龄、外伤史、临床特点及X线检查综合进行判断,找出确切的原因。